英国医疗体制和医疗服务贸易政策

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一、英国医疗体制概况　　英国目前实施的是以公立医疗服务为主私人医疗服务为辅的医疗体制。其中名为国民保健服务（National Health Service，以下简称NHS）的英国公立医疗服务体系既是英国社会福利制度中最重要的部分之一，也是英国人接受医疗服务的最主要渠道。
　　（一）NHS的建立及其背景
　　NHS建立于1948年，其理念源于二战后流行于欧洲的凯恩斯主义，是“从摇篮到坟墓”的社会福利系统的重要组成部分。当时的英国经济学家威廉·贝弗里奇，在对德国的社会福利进行了专门的考察与研究后，提交了建构英国社会福利政策的《贝弗里奇报告》，其中的核心原则就是把社会福利作为一项社会责任确定下来，通过建立一套以国民保险制为核心的社会保障制度，使由于所有公民都能平等地获得包括医疗在内的社会保障。工党领导下的英国ZF上台后正式通过立法确立了这一全民免费医疗体系，在这一体系下，每一个英国居民，都可以通过在一名全科医生（GeneralPractitioner）注册，进而获得由公立医院提供的一系列免费医疗服务。NHS建立后，经过十多年的不断完善和改进，在六十年代和七十年代进入迅猛发展阶段，医学科学得到了前所未有的突飞猛进，科学的医疗服务框架也逐渐形成，现代NHS格局基本形成。在这一体制下，人民的健康状况得到了较大提高。英国《泰晤士报》上个世纪末一项调查显示近半数被调查的英国公民认为ZF二十世纪最大的功绩就是建立了NHS。
　　在布莱尔执政时期，为缓解地区独立倾向，英国开始了权利下放（devolution）进程，医疗成为中央ZF向苏格兰、威尔士和北爱尔兰放权的一部分。在这几个地区分别成立了与NHS类似的独立医疗保健系统。本文所介绍的NHS限于NHS英格兰的情况。
　　（二）NHS的核心原则
　　NHS在创立伊始就确立了三项基本原则：满足每一个人的需求；免费提供服务；根据医疗需要而非患者的支付能力提供服务。
　　（三）NHS的管理架构
　　卫生部对整个NHS体系向议会负总责并负责制定有关NHS的各项政策。在卫生部之下，整个英格兰分区设立了十个策略医疗机构（Strategic Health Authorities，SHAs）主要负责监督辖区内的NHS执行情况，其主要职责是：
（1）负责发展所在地区的医疗保健服务计划；
（2）负责评估本地区医疗保健机构是否达到高水平和良性运转标准；
（3）负责增强本地医疗保健机构的服务能力，使之提供更广泛的服务；
（4）监督地医疗保健机构是否将诸如改进癌症治疗等国家优先计划落实到实处。在其之下的是152家基础保健信托（Primary Care Trusts，PCTs），具体负责评估社区医疗需求并向有关NHS或私人医疗服务提供者采购医疗服务（一般采用招标方式，但实践中会更倾向公立的医疗服务提供者）。全科医生、牙医、医院信托、急救信托等则受委托直接向患者提供医疗服务。此外，另设有独立的医疗质量委员会（Care QualityCommission，CQC）监管所有公立和非公立的医疗服务提供者的服务质量。

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（三）中医在英国发展现状　　大约在350年前，中医药就开始传到欧洲，但很少有西方人使用中医治病。中医药在英国的蓬勃发展始于1972年美国前总统尼克松访华引发的世界针灸热。上世纪八十年代末由于媒体广泛报道一位著名皮肤病专家就中医治疗皮肤病的研究成果，在英国引起轰动，使越来越多的英国人了解中医，促进了中医在英国和西欧的发展。但1998年之后，也出现了内部不规范、从业人员良莠不齐的状况，医疗事故不断出现，而中医在科研方面又比较薄弱，拿不出英国主流医学所要求的科学实证，加上媒体报道转向负面，影响了中医的发展。据估计现在英国有中医诊所3000家，有两所大学开办了中医或针灸专业，另有20多所私立针灸学院，在校学生总数1500－2000人。
　　在英国中医药和针灸被归为辅助及替代医学（complementary and alternative medicine，CAM），不具有法定地位，也未纳入NHS体系，患者不能享受公费医疗。有关从业者不是国家承认的合法医生，没有行医执照，但可以自由开业，可以自称为某一疗法的执业者。例如：行针灸者称为ACUPUNCTURIST，开中药者称为CHINESEHERBALIST。在英国中医主要是由行业人士自行组织成立协会，这些协会以公司或慈善机构名义注册，自行管理，行业自律。但由于没有统一的协会且各协会内管理，因此各中医协会也得不到保健专业人士监管组织保健职业理事会（Health Professional Council，HPC）的承认。
　　近二十年英国ZF对中医的发展采取的是宽容和宽松的政策，对外国医师来英从业除要求工作许可外也没有其他限制，这一政策促使了中医在英国蓬勃发展。但是由于缺乏管理，目前也出现了一些问题，引起英国卫生部的高度重视。英国议会和社会各界都有呼声要求立法加强对中医的监管，但目前仍处于研究和讨论阶段。受卫生大臣委托，卫生部设立了“英国针灸、草药、中医药和其他传统医学从业者立法监管研究工作组”（Steering Group on theStatutory Regulation of Practitioners of Acupuncture， Herbal Medicine，Traditional Chinese Medicine and Other Traditional Medicine SystemsPractised in theUK），就中医的监管方式于2008年向卫生大臣提交了报告。该报告仍未建议给予中医正式的行医权，只是建议要求中医医师在例如HPC这样的专业部门“注册”取得“从业资格”，并接受监管。同时报告还建议采取要求雅思成绩、只承认英国学历等方式限制外国中医来英国从业。未来英国ZF对待中医的态度仍不明朗。

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二、英国医疗服务贸易政策　　（一）英国对外商投资医疗机构的准入和管理
　　英国对外商投资没有一般性的准入限制，也没有专门针对外国投资的法律。在大部分行业领域，外国投资者和外商投资企业均能享受法律上的国民待遇，也不存在对外资持股比例的限制。在医疗服务领域，据了解，没有法律限制外商投资医疗机构或要求对外商投资设立或并购医疗机构进行特殊审批，外商投资医疗结构所从事的医疗服务领域也不受限制，并可以平等投标参与NHS对医疗服务的采购。外商投资建立合资或独资医疗机构适用英国有关医疗机构设立和管理的一般法律。
　　根据英国《2000年医疗标准法》（Care Standards Act 2000），任何机构要提供医疗服务必需先向医疗质量委员会（CQC）申请许可，外资机构要提供医疗服务也同样要申请许可。如果未获得许可就提供医疗服务将构成非法行医并可能受到检控。
　　医疗质量委员会是根据《2003年卫生和社会保健法》（Health and Social Care Act2003）设立的独立监管机构，所有NHS医疗机构和私营医疗机构均受其监管。该委员会负责审核医疗机构拟提供的服务是否符合ZF有关医疗服务的标准（由英国卫生部制定），并着重从以下三个方面进行审核：一是是否有适合提供有关医疗服务的场所，二是是否有适合提供有关医疗服务的从业人员和机构负责人；三是拟提供的服务（包括内部规章制度）是否符合法定要求，是否妥当和安全，是否能满足患者的需求。申请人应先就是否达标进行自我评估并与CQC的审批##被过滤##进行面谈。申请人应向CQC递交申请报告、自我评估报告和支持申请的证据材料。CQC除了审核申请材料外，还会采取面谈、实地考察、背景调查（犯罪记录、从业记录、财务状况）等方式全面了解申请人情况。CQC在审核申请后可以做出同意、附条件同意或拒绝的决定。获批提供服务的医疗机构也必须始终符合有关法定标准，CQC对其每五年至少会进行一次检查，不能达标的可能会被勒令整改、吊销行医许可甚至遭到检控。
　　（二）英国对外籍医师入境从业的准入和管理
　　英国法律对在英国境内提供医疗服务的医师的国籍没有一般性限制，外籍医生的行医领域也不受限制。但是，外籍医生要在英国行医主要须满足两方面的条件，一是要取得英国的工作许可和签证，二是要取得英国的行医执照。
　　1、工作许可。所有在英国工作的非欧盟公民都需要工作许可证，在工作许可方面，外籍医生也适用英国一般的移民法规。工作许可证必需由英国雇主提出，雇主应取得担保人许可证（Sp##被过滤##orLicence），受雇外国人则必需在现行的一套评分制度（评分领域包括劳工市场测试、学历资格、未来薪酬、英语水平、生活资金保障等）下拿到最低分值方能拿到工作许可。
　　2、行医许可。根据《1983年医疗法》（Medical Act 1983），任何人要在英国行医必需先向医疗总理事会（GeneralMedicalCouncil，GMC）申请许可。GMC是负责监管医生的独立监管机构，主管行医许可和医学院教学标准，以及制定并维护良好的行医标准。欧盟其他国家医生由于受益于欧盟内部学历和资格互认的规定相对较容易获得英国行医执照。而非欧盟医生要取得英国行医执照，主要受制于其学历、考试和实习要求，有关要求如下：
　　（1）、申请者必需具备英国认可的基础医学资格（primary medicalqualification，PMQ），具体条件包括取得阿维森那世界医学院校名录（AvicennaDirectory）中列明的医学院（但其中部分医学院英国不予认可）或英国认可的其他医学院授予的医学学位，学满四年或5500学时，且不能是函授或海外学习等。
　　（2）、申请者必需达到一定的英语水平，雅思（IELTS）考试7分以上。
　　（3）、申请者必需通过职业和语言评估委员会（Professional and Linguistic Assessments Board，PLAB）的考试，该考试分为笔试和实践考试两部分，后一部分需在英国进行。
　　（4）、申请者在通过PLAB考试后，可以为实习目的申请临时行医执照。在经认可的英国医疗机构实习1年，完成实习项目后方可申请正式行医执照。
　　（5）、申请人在申请正式行医执照时，还需向GMC提交在外国职业期间的良好从业记录（Certificate of Good Standing）、雇主推荐信、5年内的从业情况说明。GMC还会就申请者是否适合在英国行医提出其他具体问题并要求出具证明文件。
　　在获得行医执照后，每名医生每5年还需接受一次GMC的行医资格审查，不合格的可能会被吊销行医执照。如果要申请成为全科医生或专家职称，还需通过其他专门的培训和考核。
　　综上可见，外籍医生要在英国执业有相当大的准入障碍。但由于英国医疗业待遇较高（一名基本医疗医生每年收入可达24万英镑），本土医学院培养的医学人才不能完全满足需要，因此吸引了大量外籍医生来英国执业，据统计已超过执业医生总数30%，并仍在增加。

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（四）NHS的运作机制　　NHS通过两个层级的医疗体系向民众提供服务：
　　第一层次是以社区为主的基础医疗网(Community-based primary healthcare)，通常为于社区驻诊提供医疗保健的全科医生及护士，他们是自我雇佣者（self-employed），由NHS设在各地区的基础保健信托向其采购医疗服务免费向民众提供，每个居民都要从居所周围的全科诊所中指定一位全科医生为自己的家庭医生，负责日常的卫生保健，大多数患者都需持有全科医生的转诊单才能转到二级医疗服务处就诊。
　　第二层次则为NHS的医院服务(Hospital-based specialistservices)，由各科的专科医师负责并接手由GP所转介(refer)的病人，或处理一些重大的意外事故及急诊者。提供服务的医院以NHS下属的公立医院为主，但此种公立医院也通常采用慈善基金会等组织形式，与ZF保持相对独立。
　　患者在NHS就医只需负担处方费，诊疗费、住院费、产前检查与生产医护费用等均由NHS承担，低收入和社会弱势群体还能在药费、交通费等方面享受更多优惠。英国实行“医药分家”，NHS不负担含药费。患者可以持医生处方到药店购药，药费由个人负担。
　　NHS的运作费用绝大部分由中央财政承受，少部分来自处方费、外国人就诊费用、慈善捐款、人身伤害赔款等。2008/2009财年NHS（英格兰）的预算达到了925亿英镑，占当年GDP的6.3%，平摊到每个英国人大约每年1500英镑。NHS的开支大约60%都用于支付NHS雇员的工资，NHS雇员超过150万，其中包括大约9万名医院医生、3.5万名全科医生、4万名护士和1.6万名急救车员工，是英国最大的雇主。
　　（五）存在问题和改革进程
　　NHS也存在不少缺陷和问题，最突出的就是资金不足和公立医疗机构效率低下，加上人口老龄化和对医疗要求的提高使得NHS越来越难以满足患者的需求。最具体的表现就是候诊时间过长，医疗设备设施陈旧，许多重症病人得不到及时高效治疗而耽误了病情。病人从预约到手术在一般情况下要等6-12个月。全英有将近85万病人在等待住院。近年，越来越多英国人都开始亲睐私人医疗保险，接受私营医疗服务，出国看病的居民也大大增加。另一方面，ZF在NHS方面的支出却不断增加，给ZF背上沉重的财政负担，尤其在金融危机重创英国财政的情况下，已难以为继。
　　自八十年代英国ZF就开始致力于NHS医疗体系的改革，但是提出的各种改革方案争议不断。九十年代初保守党执政期间，ZF将“内部市场”运作模式引入了NHS，ZF部门下放权力，医院自由支配的资金增加，医院之间形成竞争，效率低下的局面有所改观。但“内部市场”模式过分商业化，导致过分注重短期行为，加剧了不必要的恶性竞争。2000年7月，布莱尔ZF发布了NHS现代化改革的五年计划，承诺在其任职期间，要使NHS“再次成为全世界羡慕的对象”。他的两条重要举措就是到2008年，ZF用于NHS的资金每年递增10%，达到1094亿英镑，占GDP的9.4%；另外，ZF对NHS进行了规模庞大的机构重组，充实一级保健，新建快速就诊中心和24小时医疗热线，这条举措在一定程度上缓解了效率低下的问题。目前英国ZF面临大选，对NHS的改革又成为各党派激烈争论的最重要议题，但NHS全民免费医疗的基本原则已在英国社会根深蒂固，未来的改革的方向较大可能仍是在坚持公平性的前提下尽可能提高效率。
　　（六）英国私营医疗服务市场现状
　　英国法律允许私营机构提供医疗服务。但由于NHS实行免费医疗且公立医疗服务质量较高，长期以来，私营医疗服务机构市场份额很低，只有不能享受NHS的短期来英的外国人、有特殊医疗需求的富裕阶层才会自费购买私营医疗服务。同时，NHS在采购医疗服务时虽然所有公立和私营医疗机构都能竞标，但实际上市场化程度仍然不高，招标时往往会倾向NHS所属医疗机构。
　　近年来情况有所变化，由于NHS提供的医疗服务效率低下，特别是等待时间过长，不少患者被迫转向私营医疗机构，不少大企业也纷纷为员工购买商业医疗保险，私营医疗机构有了长足发展。2002－2003年度全英私人医疗健康保险开支已占全部医疗开支的15％。NHS有93家医院，而大的商业医保公司如BUPA公司下属也有34家医院，BMI下属有44家医院；全英私人医院共有11200张床位。